Denizdeki trajik olay, teknik bir arıza ile değil, temel operasyonel kusurların bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Bilirkişi heyeti, kazanın temelinde ‘Çift Taraflı Köprüüstü Disiplinsizliği, Vardiya Standartlarının Tamamen Terk Edilmesi ve Durumsal Farkındalık Kaybı’nın etkili olduğunu vurgulayarak, yaşananların detaylarını acı bir şekilde ortaya koymuştur. Özellikle kaptanın, geminin güvenli rotasından saparak, telsiz iletişimi kurmadan ve deniz işaretlerine uymadan seyretmesi, tehlikeli bir manevra dizisine zemin hazırlamıştır.
Rapor, M/T ALSU gemisindeki köprü üstündeki zayıflıkların, Tuğberk İmamoğlu gemisinin kontrolsüz hareketlerini mümkün kıldığını belirtmektedir. Bu durum, geminin AIS cihazının kapatılması ve son 0.5 mil içinde sancağa dönüş yapması gibi olayların, bir kaza ile sonuçlanmasının arkasındaki asıl itici gücü oluşturmuştur. Kaptan’ın tecrübesizliği ve deniz hukuku kurallarına olan dikkatsizliği, felaketin kapısını aramış, can kaybı yaşanmasına neden olmuştur. Bu durum, denizcilik sektöründe güvenlik önlemlerinin ne kadar kritik olduğunu bir kez daha gözler önüne sermiştir.
Rapor, ‘Watch Condition B’ kuralının ihlalini de ele alarak, gemi kaptanının köprüüstünde tecrübeli bir kaptan ve gözcü bulundurması halinde, benzer bir durumun önlenebileceğini vurgulamaktadır. Eğer kaptan, kurala uyarak geminin güvenliğini sağlamış olsaydı, Tuğberk İmamoğlu’nun kontrolsüz sancağa dönüş manevrası, 0.5 mil yerine 1.5-1.8 mil mesafede tespit edilmiş ve kaza önlenebilirdi. Bu sayede, darbe şiddeti minimuma indirilir ve geminin batması engellenebilirdi. Ancak, tecrübesiz zabitin durumları anında analiz edememesi, can kaybı ve felaketin yaşanmasına zemin hazırlamıştır.